Proses keperawatan secara umum diartikan sebagai pendekatan dalam pemecahan masalah yang sistematis untuk memberikan asuhan keperawatan terhadap setiap orang. Selaim itu, proses keperawatan juga diartikan sebagai suatu metode yang sistematis untuk mengkaji respon manusia terhadap masalah-masalah kesehatan dan membuat rencana asuhan keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah-masalah tersebut. Masalah-masalah kesehatan dapat berhubungan dengan klien, keluarga klien, orang terdekat, dan masyarakat. Proses keperawatan menurut Potter dan Perry (1997) adalah suatu pendekatan dalam pemecahan masalah, sehingga perawat dapat merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan. Tahapannya meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan (termasuk identifikasi hasil yang diperkirakan), implementasi, dan evaluasi. (Haryanto, 2008: 3).
1. Pengkajian
Potter dan Perry (1997), pengkajian adalah proses sistematis berupa pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Fase dari pengkajian meliputi pengumpulan data dan analisa data.
a. Pengumpulan data
Langkah ini merupakan langkah awal dan dasar dari proses keperawatan. Dalam pengkajian, data dikumpulkan secara lengkap dari berbagai sumber, antara lain dari klien, keluarga, pemeriksaan medis maupun catatan kesehatan klien. Pengumpulan data merupakan kegiatan dalam menghimpun informasi dari klien meliputi unsur Bio- Psiko- sosial- spiritual secara komprehensif. Data yang dikumpulkan terdiri atas :
1) Identitas
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, status marital, tanggal masuk, tanggal pengkajian, ruang rawat, nomor medrek, diagnosa medis dan alamat.
Identitas penanggung jawab terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat dan hubungan dengan klien.
2) Riwayat kesehatan
Keluhan utama berupa keluhan yang dirasakan klien pada saat dilakukan pengkajian. Klien dengan Gagal ginjal kronik biasanya datang dengan keluhan nyeri pada pinggang, buang air kecil sedikit, bengkak/edema pada ekstremitas, perut kembung, sesak.
Riwayat penyakit sekarang merupakan informasi sejak timbulnya keluhan sampai dirawat dirumah sakit. Berkaitan dengan keluhan utama yang dijabarkan dengan PQRST yang meliputi hal-hal yang meringankan dan memberatkan. Kualitas dan kuantitas dari keluhan, penyebaran serta tingkat kegawatan atau skala dan waktu.
Riwayat penyakit dahulu yang perlu dikaji adalah riwayat pada perkemihan, riwayat penyakit ginjal sebelumnya, riwayat menggunakan obat-obatan nefrotoksik, kebiasaan diet, nutrisi, riwayat tidak dapat kencing, dan riwayat penyakit DM.
Riwayat penyakit keluarga, ditanyakan pada klien atau keluarganya, apakah ada keluarga klien yang mempunyai penyakit keturunan dan penyakit dengan riwayat yang sama. Perlu dikaji riwayat kesehatan keluarga yang dapat mempengaruhi timbulnya penyakit GGK seperti hipertensi, diabetes mellitus, sistemik lupus eritematosa, dan arthritis.
3) Pemeriksaan Fisik (Doenges, Moorhouse, & Geissler, 1999: 629-628)
Sistem Pernafasan, pada klien dengan GGK ditemukan adanya gejala napas pendek, dyspnea nokturnal paroksismal, batuk dengan/tanpa sputum kental. Dengan tanda-tanda tachipnoe, dyspnea, pernafasan kusmaul, batuk produktif dengan sputum merah muda encer, edema paru.
Sistem Kardiovaskuler, pada klien dengan GGK ditemukan adanya gejala riwayat hipertensi lama atau berat, nyeri dada (angina), gagal jantung kongestif, edema pulmoner, perikarditis. Dengan tanda-tanda hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki, telapak, tangan. Tanda lainnya pucat, kulit coklat kehijauan, kuning, dan kecenderungan perdarahan.
Sistem Pencernaan, pada klien dengan GGK ditemukan adanya anoreksia, nausea, vomiting, cegukan, rasa metalik tak sedap pada mulut, ulserasi gusi, perdarahan gusi/tidak, nyeri ulu hati, distensi abdomen, konstipasi.
Sistem Eliminasi, pada klien dengan GGK ditemukan adanya gejala penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, abdomen kembung, diare, konstipasi. Tandanya perubahan warna urine (kuning pekat, merah, cokelat).
Sistem Muskuloskeletal, pada klien dengan GGK ditemukan kelemahan otot, kejang otot, nyeri pada tulang, fraktur tulang, dan keterbatasan gerak sendi.
Sistem Integumen, pada klien dengan GGK ditemukan adanya gejala kulit gatal (pruritis), petekie, Penurunan turgor kulit, echimosis, dan pucat.
Sistem Persyarafan, pada klien dengan GGK ditemukan adanya gejala sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, kesemutan dan kelemahan khususnya ekstremitas bawah (neuropati perifer). Dengan tanda-tanda gangguan status mental (penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma), rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.
4) Data Psikososial, klien dengan GGK ditemukan adanya kesulitan menentukan kondisi seperti tidak mampu bekerja, tidak mampu mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga yaitu sebagai ibu.
5) Data Spiritual, pada klien dengan GGK ditemukan adanya perasaan tak berdaya, tidak ada harapan, tidak ada kekuatan, menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, dan perubahan kepribadian.
6) Aktivitas/Istirahat, pada klien dengan GGK ditemukan adanya gejala kelelahan, kelemahan, gangguan tidur (insomnia/gelisah), kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.
7) Data Penunjang (Doenges, Moorhouse, Geissler, 1999: 629-628)
a) Laboratorium
Urine, volume biasanya kurang dari 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine tidak ada (anuria), warna secara abnormal urine keruh, sedimen kotor atau kecoklatan, berat jenis kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukan kerusakan ginjal berat), osmolalitas kurang dari 350 mOsm/kg menunjukan kerusakan tubular, dan rasio urine/serum sering 1:1, klirens kreatinin menurun, natrium lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorpsi natriun, protein derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukan kerusakan glomerulus.
Darah, BUN/kreatinin meningkat, hitung darah lengkap, Ht menurun pada adanya anemia, Hb biasanya kurang dari 7-8 g/dl. Natrium serum menurun, kalium meningkat, kalsium menurun, magnesium/posfat meningkat, protein (khususnya albumin menurun), pH menurun.
b) Pyelogram Retrograd menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter.
c) KUB foto menunjukan ukuran ginjal, ureter, kandung kemih, dan adanya obstruksi (batu).
d) Arteriogram ginjal mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi adanya massa.
e) Sistouretrogram berkemih menunjukan kandung kemih, refluks kedalam ureter.
f) Ultrasono ginjal menentukan ukuran ginjal, adanya massa, kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas.
g) Biopsi ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologis.
h) Endoskopi ginjal, nefroskopi dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.
i) EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa.
b. Analisa data
Setelah data terkumpul, data harus ditentukan validitasnya. Setiap data yang didapat, kemudian dianalisis sesuai dengan masalah. Menentukan validitas data membantu menghindari kesalahan dalam intrepetasi data. Berdasarkan data-data yang ada di klien dengan GGK, maka masalah keperawatan yang muncul adalah Kelebihan volume cairan, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, Kurang pengetahuan, Intoleransi aktivitas, Gangguan harga diri, Penurunan curah jantung, Resiko gangguan integritas kulit, Ketidakpatuhan.
1. Pengkajian
Potter dan Perry (1997), pengkajian adalah proses sistematis berupa pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Fase dari pengkajian meliputi pengumpulan data dan analisa data.
a. Pengumpulan data
Langkah ini merupakan langkah awal dan dasar dari proses keperawatan. Dalam pengkajian, data dikumpulkan secara lengkap dari berbagai sumber, antara lain dari klien, keluarga, pemeriksaan medis maupun catatan kesehatan klien. Pengumpulan data merupakan kegiatan dalam menghimpun informasi dari klien meliputi unsur Bio- Psiko- sosial- spiritual secara komprehensif. Data yang dikumpulkan terdiri atas :
1) Identitas
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, status marital, tanggal masuk, tanggal pengkajian, ruang rawat, nomor medrek, diagnosa medis dan alamat.
Identitas penanggung jawab terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat dan hubungan dengan klien.
2) Riwayat kesehatan
Keluhan utama berupa keluhan yang dirasakan klien pada saat dilakukan pengkajian. Klien dengan Gagal ginjal kronik biasanya datang dengan keluhan nyeri pada pinggang, buang air kecil sedikit, bengkak/edema pada ekstremitas, perut kembung, sesak.
Riwayat penyakit sekarang merupakan informasi sejak timbulnya keluhan sampai dirawat dirumah sakit. Berkaitan dengan keluhan utama yang dijabarkan dengan PQRST yang meliputi hal-hal yang meringankan dan memberatkan. Kualitas dan kuantitas dari keluhan, penyebaran serta tingkat kegawatan atau skala dan waktu.
Riwayat penyakit dahulu yang perlu dikaji adalah riwayat pada perkemihan, riwayat penyakit ginjal sebelumnya, riwayat menggunakan obat-obatan nefrotoksik, kebiasaan diet, nutrisi, riwayat tidak dapat kencing, dan riwayat penyakit DM.
Riwayat penyakit keluarga, ditanyakan pada klien atau keluarganya, apakah ada keluarga klien yang mempunyai penyakit keturunan dan penyakit dengan riwayat yang sama. Perlu dikaji riwayat kesehatan keluarga yang dapat mempengaruhi timbulnya penyakit GGK seperti hipertensi, diabetes mellitus, sistemik lupus eritematosa, dan arthritis.
3) Pemeriksaan Fisik (Doenges, Moorhouse, & Geissler, 1999: 629-628)
Sistem Pernafasan, pada klien dengan GGK ditemukan adanya gejala napas pendek, dyspnea nokturnal paroksismal, batuk dengan/tanpa sputum kental. Dengan tanda-tanda tachipnoe, dyspnea, pernafasan kusmaul, batuk produktif dengan sputum merah muda encer, edema paru.
Sistem Kardiovaskuler, pada klien dengan GGK ditemukan adanya gejala riwayat hipertensi lama atau berat, nyeri dada (angina), gagal jantung kongestif, edema pulmoner, perikarditis. Dengan tanda-tanda hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki, telapak, tangan. Tanda lainnya pucat, kulit coklat kehijauan, kuning, dan kecenderungan perdarahan.
Sistem Pencernaan, pada klien dengan GGK ditemukan adanya anoreksia, nausea, vomiting, cegukan, rasa metalik tak sedap pada mulut, ulserasi gusi, perdarahan gusi/tidak, nyeri ulu hati, distensi abdomen, konstipasi.
Sistem Eliminasi, pada klien dengan GGK ditemukan adanya gejala penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, abdomen kembung, diare, konstipasi. Tandanya perubahan warna urine (kuning pekat, merah, cokelat).
Sistem Muskuloskeletal, pada klien dengan GGK ditemukan kelemahan otot, kejang otot, nyeri pada tulang, fraktur tulang, dan keterbatasan gerak sendi.
Sistem Integumen, pada klien dengan GGK ditemukan adanya gejala kulit gatal (pruritis), petekie, Penurunan turgor kulit, echimosis, dan pucat.
Sistem Persyarafan, pada klien dengan GGK ditemukan adanya gejala sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, kesemutan dan kelemahan khususnya ekstremitas bawah (neuropati perifer). Dengan tanda-tanda gangguan status mental (penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma), rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.
4) Data Psikososial, klien dengan GGK ditemukan adanya kesulitan menentukan kondisi seperti tidak mampu bekerja, tidak mampu mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga yaitu sebagai ibu.
5) Data Spiritual, pada klien dengan GGK ditemukan adanya perasaan tak berdaya, tidak ada harapan, tidak ada kekuatan, menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, dan perubahan kepribadian.
6) Aktivitas/Istirahat, pada klien dengan GGK ditemukan adanya gejala kelelahan, kelemahan, gangguan tidur (insomnia/gelisah), kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.
7) Data Penunjang (Doenges, Moorhouse, Geissler, 1999: 629-628)
a) Laboratorium
Urine, volume biasanya kurang dari 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine tidak ada (anuria), warna secara abnormal urine keruh, sedimen kotor atau kecoklatan, berat jenis kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukan kerusakan ginjal berat), osmolalitas kurang dari 350 mOsm/kg menunjukan kerusakan tubular, dan rasio urine/serum sering 1:1, klirens kreatinin menurun, natrium lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorpsi natriun, protein derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukan kerusakan glomerulus.
Darah, BUN/kreatinin meningkat, hitung darah lengkap, Ht menurun pada adanya anemia, Hb biasanya kurang dari 7-8 g/dl. Natrium serum menurun, kalium meningkat, kalsium menurun, magnesium/posfat meningkat, protein (khususnya albumin menurun), pH menurun.
b) Pyelogram Retrograd menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter.
c) KUB foto menunjukan ukuran ginjal, ureter, kandung kemih, dan adanya obstruksi (batu).
d) Arteriogram ginjal mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi adanya massa.
e) Sistouretrogram berkemih menunjukan kandung kemih, refluks kedalam ureter.
f) Ultrasono ginjal menentukan ukuran ginjal, adanya massa, kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas.
g) Biopsi ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologis.
h) Endoskopi ginjal, nefroskopi dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.
i) EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa.
b. Analisa data
Setelah data terkumpul, data harus ditentukan validitasnya. Setiap data yang didapat, kemudian dianalisis sesuai dengan masalah. Menentukan validitas data membantu menghindari kesalahan dalam intrepetasi data. Berdasarkan data-data yang ada di klien dengan GGK, maka masalah keperawatan yang muncul adalah Kelebihan volume cairan, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, Kurang pengetahuan, Intoleransi aktivitas, Gangguan harga diri, Penurunan curah jantung, Resiko gangguan integritas kulit, Ketidakpatuhan.
